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作品情報

花Ⅰ

斉藤研

001701

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お名前 *	【例:山田太郎】
ふりがな *	【例:やまだたろう】
性別	男性　女性
生年月日 *	年　月日【例:1982年1月1日】
郵便番号（ご自宅） *	【例:465-0093】
都道府県（ご自宅） *
住所（ご自宅） *	【例:名古屋市千種区四谷通り3－20　RYU四谷ビル1F】
電話番号（ご自宅） *	【例:0123-45-6789】
FAX番号（ご自宅）	【例:0123-45-6789】
メールアドレス *	【例:info@concorde.jp】
ホームページアドレス	【例:http://www.concorde-gallery.com/】
絵画お届けの希望日	【第１希望】月日時分より
	【第２希望】月日時分より
	【直接問合せ希望】 ※絵画のお届け日時は、ご希望に添えない場合もございます。ご確認後の納品とさせて頂きますので、何卒よろしくお願い申し上げます。
お届け日確認方法 *	電話　メール　携帯電話　どちらでもよい
お支払い方法	銀行振り込み　口座引落し　お振込み先はこちら
ご趣味	【例:ゴルフ、美術鑑賞】
ご興味のある作家	【例:パブロ・ピカソ】
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備考

【合計金額の例】

（例）初回入会時に１作品で３ヶ月レンタルしたの場合の金額

小計	￥46,400
TAX(5%)	￥2,320

合計

￥48,720

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